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Stenosi coronarica: non sempre correre in sala di emodinamica è la scelta migliore

Prendere decisioni sulla rivascolarizzazione coronarica per i pazienti con cardiopatia ischemica stabile è tutt’altro che semplice

Testimonianza del Dr. Payal Kohli, MD, FACC

Uno degli scenari clinici più complessi per i cardiologi è la valutazione delle stenosi coronariche che risultano ambigue dal punto di vista anatomico durante l'imaging. In questi casi, stabilire la necessità di un intervento senza ricorrere a un test da sforzo può essere difficoltoso. Invece di precipitarsi alla sala di emodinamica, eseguire un test da sforzo si rivela spesso un approccio più vantaggioso per la gestione del paziente.

Stenosi coronarica: approccio funzionale o anatomico?

Una madre di mezza età con tre figli si è rivolta a me per sintomi di oppressione toracica a livello medio-sternale. La sua era una vita frenetica: un lavoro a tempo pieno, la gestione dei figli e un matrimonio in crisi. Non sorprendeva che i suoi livelli di stress e ansia fossero elevati. I sintomi si manifestavano quando provava rabbia o agitazione e sembravano attenuarsi con la respirazione profonda.

Mi sono tornati in mente i risultati dello studio PROMISE del 2015, pubblicato sul New England Journal of Medicine, che aveva assegnato casualmente i pazienti a un approccio funzionale (test da sforzo) o anatomico (angio TC coronarica), senza riscontrare differenze significative negli esiti clinici.¹ Ho concluso che, nel caso di questa paziente, l’imaging anatomico avrebbe potuto fornire informazioni aggiuntive, non solo riguardo alla stenosi coronarica, ma anche in merito alle strutture extracardiache, come l’esofago, che avrebbero potuto spiegare i sintomi della paziente.

L’assicurazione ha autorizzato l’esecuzione dell’angio TC coronarica, ma non ha incluso la riserva di flusso frazionale (FFR) come parte dell'esame. Quando ho visto i risultati, mi sono trovato di fronte a un dilemma clinico ancora più complesso: la paziente presentava una stenosi coronarica del 50-60% al terzo medio della circonflessa, una stenosi del 20-30% che coinvolgeva dal terzo prossimale al medio della discendente anteriore mentre non si rilevava alcuna stenosi significativa nell’arteria coronaria destra. Un ecocardiogramma precedente aveva confermato una frazione di eiezione ventricolare sinistra normale.

Come procedere? La lesione anatomica del 50-60% era funzionalmente significativa? Era all'origine dei sintomi o un riscontro incidentale? Invece di indirizzarla subito al laboratorio di emodinamica, ho scelto di raccogliere ulteriori informazioni funzionali. Le ho quindi prescritto un test da sforzo per verificare se la lesione fosse associata a sintomi da angina a seguito di esercizio e variazioni dell’ECG.

Il test da sforzo: uno strumento prezioso

Specialmente nelle donne, che possono manifestare sintomi atipici di cardiopatia, il test da sforzo rappresenta uno degli strumenti più utili a disposizione del cardiologo clinico. Inoltre, è vantaggioso anche nei pazienti con uno stile di vita sedentario. Il test da sforzo su tapis roulant può fornire una notevole quantità di informazioni, tra cui:

  • Capacità di esercizio in base all’età del paziente
  • Ipossiemia correlata all’esercizio fisico
  • Correlazione tra sintomi ed esercizio fisico
  • Emodinamica correlata all’esercizio fisico
  • Informazioni prognostiche sulla mortalità cardiovascolare
  • Variazioni nell’elettrocardiogramma (e nell’imaging, se associato) causati dall’esercizio

La diagnosi di una lesione coronarica implica sempre una gestione medica aggressiva. Tuttavia, in molti casi, ricorrere ad un intervento di emodinamica senza evidenze di significatività emodinamica funzionale può essere controproducente.

Secondo le linee guida ACC/AHA del 2021 sulla rivascolarizzazione coronarica, nei pazienti con cardiopatia ischemica stabile, frazione di eiezione ventricolare sinistra normale e malattia coronarica di 1 o 2 vasi (che non coinvolga la discendente anteriore prossimale), la rivascolarizzazione non è raccomandata per migliorare la sopravvivenza². Inoltre, nei pazienti con una o più arterie coronarie che non sono significativamente compromesse né anatomicamente né funzionalmente (FFR > 0,80), non si dovrebbe eseguire una rivascolarizzazione coronarica con l’intento primario o unico di migliorare la sopravvivenza. Le linee guida classificano questa pratica come una Raccomandazione di Classe III, il che significa che è potenzialmente dannosa, associata a un aumento della morbilità e mortalità, e quindi non dovrebbe essere eseguita.³

Evitare il test da sforzo può portare a un sovratrattamento

Le angio TC coronariche sono ora consigliate come alternativa ai test da sforzo nelle linee guida di cardiologia statunitensi ed europee, come dimostrato in uno studio apparso sul Journal of Cardiovascular Computed Tomography.⁴ Personalmente sono favorevole all’uso della TC coronarica in pazienti selezionati, come la paziente di cui abbiamo parlato, poiché può offrire preziose informazioni su strutture extracardiache e malattie coronariche non ostruttive. Tuttavia, l’interpretazione e l’applicazione della TC coronarica (che è uno studio anatomico in assenza di FFR, o Fractional Flow Reserve) devono essere considerate attentamente nel contesto delle informazioni funzionali offerte da un test da sforzo. Questo nell’ottica di evitare trattamenti eccessivi e non necessari.

Uno studio pubblicato su JAMA Internal Medicine ha concluso che, rispetto al test da sforzo funzionale, la TC coronarica è associata a un’incidenza più elevata di angiografie invasive, rivascolarizzazioni e diagnosi di malattia coronarica5, senza riduzioni significative della mortalità o delle ospedalizzazioni per cause cardiache. La TC coronarica ha tuttavia mostrato una riduzione dell’incidenza di infarto miocardico, che alcuni esperti però attribuiscono non all’aumento di procedure come la rivascolarizzazione6, ma al fatto che, dopo una diagnosi di lesioni non ostruttive aumenta il ricorso a farmaci come l’aspirina e le statine.

Applicazioni cliniche del test da sforzo

Il test da sforzo rimane una risorsa fondamentale per i cardiologi nella diagnosi e nella gestione della malattia coronarica nota o sospetta. Può essere il primo test per diagnosticare e valutare la prognosi di un paziente che presenta dolore toracico con una probabilità intermedia di malattia coronarica. Può inoltre integrare la TC coronarica, che fornisce dettagli anatomici in caso di lesioni dubbie. Infine è estremamente utile nei pazienti con aterosclerosi "subclinica" rilevata tramite il punteggio del calcio o incidentalmente.

Referenze:

  1. Douglas PS, Hoffman U, Patel MR, et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. The New England Journal of Medicine. Apr. 2015; 372: 1291-1300. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1415516
  2. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines. Journal of the American College of Cardiology. Jan 2022; 79(2): e21-e129. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006?_ga=2.91902621.669543370.1642953567-567500413.1640991586
  3. Halperin JL, Levine GN, Al-Khatib SM, et al. Further evolution of the ACC/AHA clinical practice guideline recommendation classification system. Circulation. Sept. 2015; 133(14): 1426-1428. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/cir.0000000000000312
  4. Al-Mallah MH, Aljizeeri A, Villines TC, et al. Cardiac computed tomography in current cardiology guidelines. Journal of Cardiovascular Computed Tomography. Sept. 2015; 9(6): 514-523. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26456747/
  5. Foy AJ, Dhruva SS, Peterson B, et al. Coronary computed tomography angiography vs functional stress testing for patients with suspected coronary artery disease. JAMA Internal Medicine. Nov. 2017; 177(11): 1623-1631. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2655243?casa_token=LIzM49QZ5twAAAAA:1XMXwbcX27KYDsQzU8OPaFMEkgWveW6OueCKqslFfMQX26dpasYxeR2eSFbx34poeCM9jlrsmw
  6. Foy AJ and Mandrola JM. Coronary computed tomographic angiography and potential for overtreatment—reply. JAMA Internal Medicine. Mar. 2018; 178(3): 436-437. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2673427