Un nuovo standard in chirurgia vertebrale. OEC 3D e i sistemi di navigazione
Intervista al Dott. Rémi Gauthé e al Dott. Vianney Gilard, chirurghi vertebrali del Centro Normandie Rachis della Clinica Saint-Hilaire di Rouen, Francia (articolo tratto dal quarto numero di OEC Magazine)
La clinica Saint-Hilaire è una struttura medica e chirurgica nella quale le apparecchiature tecniche sono gestite da team multidisciplinari strutturati in tre divisioni principali: divisione medica e chirurgica, divisione cardiovascolare e divisione oncologica.
Nel 2021, in seguito alla fusione con il Centro Normandie Rachis di chirurgia vertebrale, la divisione medica e chirurgica è stata potenziata e ora comprende cinque chirurghi che si occupano di colonna vertebrale negli adulti e nei bambini. È stata inoltre allestita una sala operatoria che comprende un arco a C per imaging 3D abbinato alla neuronavigazione.
Dopo aver testato diverse apparecchiature, il centro ha scelto l’arco a C OEC 3D con il sistema di navigazione Brainlab Kick® (Brainlab, Monaco - Germania).
In questa intervista, i dottori Gauthé e Gilard condividono la loro esperienza nell’imaging 3D con neuronavigazione a un anno dal primo utilizzo.
Cosa ha determinato la fusione del Centro Normandie Rachis con la clinica Saint-Hilaire?
Dott. Gilard: la Saint-Hilaire è una clinica a conduzione familiare di proprietà della famiglia Martin. È una struttura indipendente impegnata a fornire cure di qualità e promuovere un giusto equilibrio tra lavoro e vita privata tra i dipendenti. Ciò si evince dal modo in cui la clinica viene gestita e dall’attenzione dedicata ai pazienti. La dimensione familiare consente di operare con maggior efficienza. Tutto il personale si conosce e lavora insieme come un unico team. La clinica ha circa 100 specialisti e dispone di 220 posti letto, metà dei quali sono destinati alla chirurgia. Inoltre c’è un reparto di oncologia, un’unità di terapia intensiva, un’unità di assistenza post-acuta, un reparto per la riabilitazione cardiaca e per la cura ambulatoriale. La clinica fornisce assistenza a livello regionale in medicina e chirurgia.
Il centro Normandie Rachis è una partnership di cinque chirurghi specializzati nella gestione dei difetti della colonna vertebrale, sia negli adulti che nei bambini. Il gruppo comprende un chirurgo ortopedico pediatrico, due chirurghi ortopedici specializzati in chirurgia vertebrale e due neurochirurghi.
Ci tengo a sottolineare che nella clinica siamo particolarmente ben equipaggiati. Dal mio arrivo ho potuto utilizzare l’arco a C OEC 3D , un microscopio intra-operatorio, un ablatore Cavitron®, che viene impiegato per l’asportazione dei tumori durante gli interventi di neurochirurgia, e altre apparecchiature all’avanguardia. Siamo attrezzati come una clinica universitaria, il che è un vantaggio sia per lo staff che per i pazienti.
Dr. Gauthé: quando sono arrivato in clinica nel novembre 2021, con i miei colleghi ci siamo focalizzati sul trattamento chirurgico dei difetti vertebrali negli adulti e delle condizioni muscoloscheletriche nei bambini e negli adolescenti. L’amministrazione della clinica ha deciso di attrezzare una sala operatoria moderna dedicata alla chirurgia vertebrale. Ora la clinica è equipaggiata con imaging, sistemi di navigazione e tavolo operatorio. Noi presentiamo una lista delle apparecchiature di cui abbiamo bisogno, poi la clinica emette un bando per una gara d’appalto, dopodiché effettuiamo le prove e selezionamo il nostro dispositivo. È in questo contesto che abbiamo scelto OEC 3D per l’imaging 2D e 3D di cui abbiamo bisogno per le nostre procedure.
Quali sono le vostre esigenze in termini di imaging 2D e 3D?
Dr. Gauthé: In generale, tutti i nostri interventi richiedono un imaging sia 2D che 3D in sala operatoria. Eseguiamo solo pochi interventi senza l’imaging fluoroscopico 2D perché teniamo sotto costante controllo il livello vertebrale sul quale stiamo operando. La navigazione e l’imaging 3D non sono necessari per tutti gli interventi. La nostra clinica è in una fase di start up ma il lavoro sta aumentando. Ad oggi abbiamo quattro o cinque pazienti al giorno, per quattro giorni alla settimana. La maggior parte degli interventi riguardano la fusione spinale lombare ed ernia del disco cervicale e lombare, che costituiscono circa un terzo del totale degli interventi.
Per quanto concerne l’utilizzo dell’imaging, la scansione 3D viene normalmente impiegata negli interventi che richiedono l’inserimento di impianti lombari. Questo significa che non sempre utilizziamo la navigazione, ma eseguiamo un imaging volumetrico per controllare il posizionamento degli impianti. Utilizziamo la navigazione insieme all’acquisizione 3D per la chirurgia vertebrale lombare quando prevediamo delle criticità: per esempio, quando rileviamo una scoliosi grave, peduncoli corti o una anatomia significatamente alterata a causa di osteoartrite estesa. Quando ci aspettiamo delle difficoltà nell’inserimento delle viti, utilizziamo il sistema di navigazione. La navigazione non viene utilizzata di routine. Nella chirurgia vertebrale cervicale non la usiamo mai; al contrario, utilizziamo il controllo imaging 2D per le visualizzazioni antero posteriori e laterali. In casi eccezionali utilizziamo l’imaging 3D. In questi casi, è molto semplice con OEC 3D passare da un imaging 2D al 3D. Questo è il motivo per cui l’arco a C rimane sempre a disposizione nella nostra sala operatoria.
Immagine fluoroscopica 2D della colonna lombare in vista laterale per controllare il livello della colonna vertebrale
L’impianto di viti peduncolari costituisce gran parte della nostra attività. È un intervento in cui la guida di imaging 3D è l’unico modo per assicurarsi che gli impianti siano stati posizionati correttamente, che la vite impiantata non entri in contatto con un nervo e che sia nella giusta posizione. Questo è quello che vediamo quando eseguiamo un imaging 3D intraoperatorio con OEC 3D. Per il futuro, penso che l’imaging sarà sempre necessario, anche solo per controllare il livello vertebrale.
Dr. Gilard: l’imaging intraoperatorio 3D è diventato il nostro nuovo standard. Oggi è inimmaginabile posizionare un impianto senza la guida 3D, soprattutto quando abbiamo la fortuna di avere l’arco a C OEC 3D a nostra disposizione. In pratica, l’imaging 2D ha dei limiti, anche da una prospettiva puramente medica. Per esempio con l’imaging 2D potrebbe essere difficile vedere degli impianti nei pazienti in sovrappeso. Vi sono anche aree anatomiche che con l’imaging 2D non è possibile raggiungere. L’imaging volumetrico fornisce una soluzione per questo problema, rendendo possibile l’analisi di viste multipiano di grandi volumi ricostruiti e dell’anatomia dietro gli impianti. Questo è utile anche nel trattamento delle radicolopatie, perché permette di rimuovere l’osso che preme sulla radice del nervo. Questo non è uno dei casi più diffusi, ma è possibile controllare il lavoro di decompressione: vediamo la sezione dell’osso sul quale siamo intervenuti e possiamo valutare se i nervi sono sufficientemente liberi. Abbiamo iniziato a lavorare sulla compressione nervosa utilizzando una scansione preoperatoria di valutazione e ora siamo in grado di farlo grazie all’imaging volumetrico che OEC 3D ci permette di ottenere.
Un altro tema da considerare è la radioprotezione. Con l’imaging 2D per la maggior parte del tempo durante l’acquisizione delle immagini restiamo nella stanza, anche se a una certa distanza, indossando il camice piombato a protezione. Invece con OEC 3D abbinato alla navigazione è possibile produrre una serie di immagini volumetriche con un livello di radiazioni relativamente basso, mentre si rimane fuori dalla sala. Per il resto della procedura l’utilizzo di raggi è pressoché nullo, il che garantisce maggior sicurezza a tutto lo staff. In parallelo, così come viene utilizzata la navigazione, ci sarà sempre bisogno dell’imaging per una visione real-time, specialmente nella chirugia endoscopica vertebrale, che è diventata molto diffusa. Oggi la chirugia endoscopica vertebrale richiede un imaging in 2D per triangolare la posizione dell’endoscopio nel trattamento dell’ernia del disco. In futuro, l’endoscopia potrebbe essere guidata con l’imaging 3D.
Potete spiegarci i benefici dell’integrazione di OEC 3D con navigazione Brainlab nelle vostre attività?
Dr. Gauthé: nella nostra tecnica chirurgica utilizziamo solo gli strumenti di navigazioni indispensabili, ovvero lavoriamo principalmente con il NAVIGATED LOCATOR STYLET. Posizioniamo le viti a mano libera, poi controlliamo le posizioni utilizzando l’imaging volumetrico intraoperatorio OEC 3D.
Come per tutte le altre tecniche di posizionamento di viti, lavoriamo a mano libera e controllando la forza che applichiamo sullo strumento. Per me è importante affidarmi alla manualità quando utilizzo gli strumenti, invece che all’automazione.
Quindi, preferisco utilizzare la navigazione per localizzare un punto di entrata e stabilire la direzione delle viti, in seguito controllo la tecnica con l’imaging di OEC 3D.
La navigazione è un aiuto indiscutibile, specialmente nei casi di interventi di impianto di viti complessi. La navigazione assicura una tecnica più sicura e precisa, rendendo possibile inserire le viti già al primo tentativo, quando i punti anatomici di riferimento sono corretti.
In generale, utilizziamo la navigazione se l’imaging preoperatorio fa presagire delle difficoltà nell’intervento, per esempio quando vi sono vertebre che sono leggermente distorte, piccoli peduncoli o alterazioni significative della superficie vertebrale, dove c’è una formazione ossea importante ed è difficile identificare i punti di riferimento anatomici.
Il Dr. Rémi Gauthé esamina le immagini sulla workstation 3D OEC utilizzando 3D volume viewer
Dr. Gilard: La navigazione dovrebbe essere vista come un aiuto per identificare i punti di riferimento anatomici e facilitare i nostri interventi, piuttosto che come completo sostituto dell’intervento. Impiantando la vite in un singolo passaggio senza danneggiare alcuna struttura anatomica riusciamo a mantenere la stabilità dell’impianto. Questo assicura l’efficacia dell’intervento e tutela la sicurezza del paziente.
Inoltre, teniamo molto in considerazione il tema della radioprotezione, considerato che la nostra equipe è continuamente esposta a raggi. I nostri pazienti si sottopongono a intervento chirurgico una volta, forse due, nel corso della loro vita e sono esposti a un certo livello di raggi X. Ma noi possiamo vedere fino a dieci pazienti a settimana in un arco di più di 35 anni di carriera. Vi è quindi una necessità reale di ridurre la nostra esposizione radiologica.
Quando utilizziamo un sistema di navigazione, lo staff e i chirurghi lasciano la sala durante l’acquisizione 3D, riducendo in modo significativo la loro esposizione. Per alcuni interventi che durano fino a tre ore, questo evita l’impiego del camice piombato, il che è un beneficio pratico significativo.
Dr. Gauthé: L’integrazione del sistema di navigazione Brainlab con l’arco a C OEC 3D è un beneficio ulteriore.
La comunicazione tra la telecamera e l’arco a C permette di capire se i tracker non sono localizzati correttamente e di spostarli. Se non avessimo questa integrazione tra sistema di navigazione e arco, potremmo procedere all’acquisizione, rendendoci conto solo una volta completata che i tracker di navigazione non erano posizionati correttamente, e di conseguenza bisognerebbe ripetere la scansione 3D. La comunicazione tra il sistema di navigazione e il sistema di imaging è una sorta di misura di sicurezza che garantisce che non venga effettuata un’acquisizione 3D su cui poi non si possa usare la navigazione. L’integrazione consente il trasferimento automatico delle immagini 3D al computer di navigazione.
La calibrazione tra l’arco a C e il sistema di navigazione permette di evitare l’utilizzo di un tracker supplementare sul paziente. Questo semplifica la centratura dell’anatomia di interesse e consente di svolgere interventi chirurgici con un campo operatorio più pulito.
Dopo aver utilizzato per circa un anno l’OEC 3D, quali funzioni usate maggiormente?
Dr. Gilard: trovo l’OEC 3D molto intuitivo. I menù del pannello di controllo dell’OEC touch sono semplici da usare, ed è facile selezionare o deselezionare le varie modalità di fluoroscopia nell’imaging 2D. Se il paziente è magro, attivo la modalità a bassa dose, ma generalmente lavoro nella modalità standard. Utilizzo la modalità pulsata, che è leggermente più radioattiva della bassa dose, solo con pazienti in sovrappeso che sono più radiopachi. Uso spesso i collimatori, che consentono di ridurre il campo di irradiazione all’anatomia di interesse migliorando la qualità dell’immagine.
Passare dal menu 2D al menu 3D è estremamente semplice grazie al supporto del "Setup Assistant” di OEC 3D. Inoltre, il Volume Viewer sulla workstation è intuitivo e touch.
Dr. Gauthé: nella mia attività, per l’imaging 2D normalmente utilizzo l’arco a C in modalità bassa dose e in modalità pulsata con 8 impulsi al secondo. Se ho un paziente sovrappeso disattivo la modalità bassa dose per vedere meglio. Ma questo è abbastanza raro. In base all’intervento utilizzo i profili di imaging preimpostati ‘Spine’ o ‘C-Spine’. Per un intervento sulla colonna cervicale configuro l’arco C utilizzando il profilo di imaging ‘C-Spine’ e ne sono soddisfatto. Per un intervento alla parte toraco-lombare della colonna utilizzo il profilo di imaging ‘Spine’. La qualità delle immagini è perfettamente adeguata per i miei interventi.
Mi piace il sistema anticollisione sistemato sul detettore. Lo trovo estremamente utile. Quando eseguo un intervento semplice con l’imaging 2D, l’arco a C è posizionato sotto dei teli sterili e se il detettore tocca il paziente durante la rotazione non ce ne rendiamo conto. Il sistema anticollisione dell’arco lo segnala e poi si blocca.
Potremmo descriverlo come un “soft stop”: quando tocca il braccio del paziente, non continua a muoversi ma si stoppa. È un sistema che occupa spazio ma è molto utile.
Per la scansione 3D vi sono tre modalità di acquisizione: modalità Standard (SD), modalità in Alta Definizione (HD) e modalità in HD+. Normalmente configuro l’arco a C in modalità HD. Una volta installato il sistema, viene attivata la funzione di riduzione dell’artefatto da metallo (MAR), così come il filtro anti-rumore. Abbiamo attivato recentemente l’algoritmo eNR. Non cambiamo queste impostazioni perchè lavoriamo ogni giorno con impianti di metallo e questi filtri ci consentono di acquisire le immagini con il livello di qualità desiderato. Con un altro arco a C che abbiamo provato, la lettura delle immagini era molto più complicata.
Dr. Gilard: In passato ho utilizzato un altro arco a C 3D, ma era molto ingombrante e poco versatile. Nel nostro lavoro, abbiamo bisogno di uno strumento di imaging versatile, sia per l’acquisizione 2D che 3D, e vogliamo avere la libertà di scegliere il tipo di navigatore da abbinare. Nello scegliere il tipo di arco abbiamo tenuto conto anche dell’assistenza (tecnica e specialistica, ndr). Non abbiamo scelto solo uno strumento e un sistema di imaging, abbiamo scelto un team che ci fornisce continua assistenza e supporto. Potremmo anche avere il miglior strumento sulla terra, ma se non vi è assistenza al cliente, ingegnieri o buone relazioni di lavoro non servirebbe a nulla. Tutto deve funzionare bene e noi siamo felici della nostra scelta .
Il Dott. Rémi Gauthé è ortopedico e chirurgo traumatologo specializzato in chirurgia vertebrale. Dopo aver conseguito la laurea in medicina all’Università Paris-Descartes, ha completato la sua formazione clinica in chirurgia ortopedica e traumatologica al Rouen University Hospital – Charles Nicolle, dove ha lavorato per quattro anni come specializzando e per un anno e mezzo come praticante. Nel novembre 2021 si è trasferito al Centro Normandie Rachis della Clinica Saint-Hilaire. Dr. Gauthé è membro della SOFCOT (Société Française de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie), della SFCR (Société Française de Chirurgie Rachidienne ) e del French College of Orthopedic Surgeons, dove gestisce il training del personale interno. Fa parte della Spine Research Community (SRC), che riunisce 35 medici privati che lavorano a un progetto collaborativo di ricerca clinica sui benefici associati alla chirugia vertebrale.
Dr. Vianney Gilard è un neurochirurgo. Originario della Normandia, ha studiato medicina e ha completato il suo percorso clinico in neurochirurgia al Rouen University Hospital–Charles Nicolle. Si è specializzato in neurochirurgia pediatrica e chirurgia vertebrale e ha effettuato due tirocini: uno alla Necker– Enfants Malades University Hospital a Parigi e l’altro durante la borsa di studio al Great Ormond Street Hospital for Children NHS Foundation Trust a Londra. Ha passato tre anni come specializzando in chirurgia vertebrale e neurochirurgia cranica e pediatrica al Rouen University Hospital, dove ha poi lavorato due anni come docente e medico ospedaliero. Dr. Gilard è entrato alla clinica Saint-Hilaire nel settembre del 2022. È membro della SFCR, SFNC (Société Française de Neurochirurgie) e del Spine Research Committee (SRC), con cui ha realizzato diversi importanti progetti di ricerca clinica. Ora sta concentrando il suo lavoro sui trattamenti vertebrali negli adulti mantenendo l’incarico al Rouen University Hospital in neurochirurgia pediatrica.
